Tabletten gegen Mukoviszidose – beträchtlicher Zusatznutzen für ORKAMBI durch GBA festgestellt

Seit dem 20.11.2015 ist für Mukoviszidose-Patienten mit der Mutation dF508 auf beiden Genen (dF508 homozygot) das Medikament Orkambi der Fa. Vertex zugelassen.

Im Vorfeld sind ja recht hohe Erwartungen an dieses Medikament geknüpft worden, da von der selben Firma ja schon das Medikament Kalydeco auf dem Markt gebracht wurde (für Patienten mit der Mutation G551D) und dort z. T. sehr gute Wirkungen erzielt hat.

Orkambi enthält zwei Substanzen, nämlich Ivacaftor (125 mg) und Lumacaftor (200 mg). Lumacaftor dient dazu, das defekte Eiweiß (das sog. CFTR-Protein) der CF-Patienten vom Zellinneren an die Zelloberfläche zu bringen, wo es seine Wirkung entfalten soll. Da es aber durch den genetischen Defekt bei Patienten mit der Mutation dF508 auch an der Zelloberfläche nicht richtig wirkt, muss Ivacaftor dazu gegeben werden, um die Durchlässigkeit des CFTR-Proteins für Chlorid zu verbessern.

Theoretisch kann damit der Gen-Defekt repariert werden. In der Praxis ist es leider nicht so einfach, da viele verschiedene Faktoren bei der Eiweißbildung in der Zelle und beim Transport an die Oberfläche eine Rolle spielen und nicht so einfach verändert werden können.

Welche Wirkungen konnten für Orkambi in den Studien gezeigt werden:

Lungenfunktion: Im Mittel konnte Orkambi das FEV1 (die Einsekundenkapazität) um knapp vier Prozent verbessern. Bei 12-13% der Patienten wurde die Lungenfunktion absolut um über 10% besser, bei 24 – 29% um über 5% besser. Allerdings gab es auch Patienten, bei denen die Lungenfunktion (absolut gemessen) schlechter wurde, insgesamt waren das etwa 10 – 11% aller Patienten. Unabhängig von der Verbesserung der Lungenfunktion vermindert sich die Verschlechterung der Lungenfunktion im Verlauf über 72 Wochen gegenüber der Standardtherapie um etwa 40%.

Körpergewicht: Das Körpergewicht konnte geringfügig, aber anhaltend gebessert werden.

Infekte, Krankenhausaufenthalte: Der aus meiner Sicht wichtigste Effekt des Medikamentes ist die Verringerung der Infekthäufigkeit, der notwendigen IV-Antibiotika-Therapien und der Krankenhausaufenthalte. Dieser Effekt war weitgehend unabhängig davon, wie gut oder schlecht die Ausgangslungenfunktion war bzw. wie sie sich unter der Therapie verändert. Unter Orkambi halbiert sich in etwa die Häufigkeit der Infekte.

Welche wesentlichen Nebenwirkungen hat Orkambi:

Direkt nach der Einnahme und in den folgenden Tagen kann es zu Atemnot, vermehrten Druck auf der Brust, Husten und Auswurf kommen. Diese Beschwerden können allerdings auch ein Zeichen sein, dass das Medikament wirkt.

Es kann zu Veränderung der Leberwerte kommen, die auch sehr stark ausgeprägt sein und zum Absetzen der Therapie zwingen können.

Daneben fanden sich in der Studie auch erhöhte CK-Werte (ein Muskeleiweiß), die ebenfalls ein Pausieren der Therapie notwendig gemacht haben.

Wie bereits der Vorgänger Kalydeco ist auch Orkambi sehr teuer:

Die Monatstherapiekosten liegen bei 12.995 Euro, jeder Tag Therapie kostet daher etwa 434 Euro.

Die Packung enthält 56 Tabletten für einen Einnahmezeitraum von 14 Tagen. Die PZN lautet 11526372, Apotheker können die Tabletten unter der Telefonnummer 0800 144 144 3 oder der Faxnummer 0800 141 4301 bestellen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat am 2.6.16 für das Präparat einen beträchtlichen Zusatznutzen festgestellt:Gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie handelt es sich gemäß 8 § 5 Abs. 7 i.V.m. § 2 Abs. 3 AM-NutzenV um eine bisher nicht erreichte deutliche Verbesserung des therapierelevanten Nutzens, da eine Verringerung von patientenrelevanten Symptomen (Pulmonale Exazerbationen) und somit eine für die Patienten spürbare deutliche Linderung der Erkrankung erreicht wird.“

 

Wer sollte Orkambi einnehmen?

Das Medikament ist für jeden Patienten zugelassen, der Mukoviszidose mit der Mutation dF508 auf beiden Genen hat. Daher ist es unerlässlich, dass vor der Verordnungen ein schriftlicher Nachweis der Genmutation bei uns in der Praxis vorliegt. Falls wir diesen Nachweis nicht haben, können wir das Medikament nicht verordnen.

Bitte klären Sie daher,

  • ob wir den Nachweis der Genetik haben,
  • ob die Bestimmung schon mal erfolgt ist (dann bitte den Nachweis besorgen) oder
  • ob die Bestimmung noch gar nicht erfolgt ist (dann werden wir das veranlassen).

Patienten mit einer guten Lungenfunktion und einen stabilen Verlauf der Lungenfunktion ohne Infekte sollten aus meiner Sicht erst mal abwarten und beobachten, wie sich das Orkambi außerhalb der Studien im täglichen Gebrauch bewährt.

Patienten mit einer mittleren Lungenfunktion (FEV1 etwa zwischen 50 und 80%) und einem stabilen Verlauf ohne Infekte sollten ebenfalls erst mal abwarten, um sicher zu sein, dass nicht schwere, unerwünschte Nebenwirkungen auftreten, die in der Studie nicht festgestellt wurden.

Treten allerdings immer wieder Infekte auf oder zeigen sich Anzeichen einer Verschlechterung der Lungenfunktion, sollte Orkambi über 3 Monate eingenommen werden (Kontrolle der Leberwerte nach vier Wochen). Falls sich keine Besserung der Lungenfunktion oder des Befindens zeigt, empfehle ich einen Auslaßversuch über vier Wochen, um den Effekt von Orkambi besser beurteilen zu können.

Patienten mit einer schlechten Lungenfunktion (FEV1 < 50%) oder mit häufigen Infekten oder einer raschen Verschlechterung der Lungenfunktion sollten Orkambi im Rahmen einer sorgfältigen Überwachung einnehmen.

Die sorgfältige Überwachung bedeutet, dass Orkambi erstmals in der Praxis genommen werden sollte und wir den Effekt in den ersten sechs Stunden beobachten. Wenn keine Beschwerden auftreten, können die weiteren Einnahmen zu Hause erfolgen. Der Patient sollte aber in der ersten Woche nicht alleine sein, falls Nebenwirkungen auftreten, die ein sofortiges Handeln erfordern sollten.

Alle vier Wochen müssen die Leberwerte und die CK gemessen werden, um hier Veränderungen frühzeitig zu erkennen. Patienten mit starken Leberveränderungen müssen besonders sorgfältig überwacht werden. Daher sollte vor der Einnahme auch eine Ultraschalluntersuchung der Leber erfolgen.

Im Rahmen der sorgfältigen Überwachung muss nach drei Monaten eine erste Überprüfung erfolgen, ob Orkambi eine positive Wirkung gezeigt hat. Wenn das der Fall ist, kann die Einnahme fortgesetzt werden.

Wenn nicht, muss für jeden Fall einzeln entschieden werden, ob eine Verlängerung der Testphase sinnvoll ist.

 

Was ist noch alles zu beachten ?

  • Orkambi muss jeden Tag regelmäßig genommen werden, jeweils morgens und abends zwei Tabletten.
  • In den ersten Wochen kann es zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion kommen (im Einzelfall müssen die Tabletten auch wieder abgesetzt werden). Diese Phase kann nach unseren Erfahrungen bis zu sechs Wochen dauern.
  • Unter Orkambi kann auf die bisherige Therapie nicht verzichtet werden. Nur unter der Fortsetzung der bisherigen Therapie kann Orkambi seine Wirkung entfalten.
  • Orkambi muss immer mit einer fettreichen Mahlzeit und ggf. mit ausreichend Lipase (z. B. Kreon) eingenommen werden.
  • Unter Orkambi können Pilzmedikamente (z. B. Itraconazol (Sempera) oder Voriconal (Vfend) Spiegelveränderungen bewirken. Daher unbedingt immer den Arzt fragen, bevor diese Medikamente genommen werden.
  • Auch andere Medikamente können ein Problem sein, dies muss im Einzelnen mit dem Arzt besprochen werden